Leki przeciwbólowe — rodzaje, koanalgetyki i drogi podawania

Leki przeciwbólowe, określane także jako analgetyki, są podstawowym elementem leczenia bólu ostrego i przewlekłego. Ich wybór powinien zależeć od natężenia oraz mechanizmu bólu, stanu ogólnego pacjenta, chorób współistniejących, wieku, innych przyjmowanych leków i przewidywanego czasu terapii. Nie istnieje jeden lek odpowiedni dla wszystkich chorych i wszystkich rodzajów bólu.

W leczeniu stosuje się leki nieopioidowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, opioidy i koanalgetyki. Farmakoterapia może być prowadzona jednym lekiem albo jako racjonalna terapia skojarzona. W praktyce istotne jest, aby nie łączyć samodzielnie kilku preparatów o podobnym mechanizmie działania, zwłaszcza dwóch NLPZ.

Leki nieopioidowe

Paracetamol

Paracetamol działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, natomiast wykazuje minimalne działanie przeciwzapalne. Stosuje się go w bólu łagodnym i umiarkowanym, np. w bólu głowy, bólach mięśniowych, dolegliwościach po drobnych urazach lub w części przypadków bólu pooperacyjnego.

Lek może być stosowany samodzielnie albo w połączeniu z innymi metodami analgezji. Często stanowi element leczenia multimodalnego, ponieważ ma inny mechanizm działania niż NLPZ i opioidy. Najpoważniejszym działaniem niepożądanym jest uszkodzenie wątroby po przedawkowaniu. Szczególną ostrożność należy zachować u osób spożywających alkohol, z chorobami wątroby oraz przy stosowaniu leków złożonych na przeziębienie i grypę, które również mogą zawierać paracetamol.

Metamizol

Metamizol jest lekiem o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i rozkurczowym. Może być rozważany m.in. w silniejszym bólu, gorączce opornej na inne leki lub dolegliwościach o charakterze kolkowym, zawsze zgodnie z aktualnymi wskazaniami i oceną kliniczną pacjenta.

W praktyce należy pamiętać o rzadkim, lecz poważnym ryzyku agranulocytozy. Pacjent leczony metamizolem powinien znać objawy wymagające kontaktu z lekarzem, takie jak gorączka, ból gardła, owrzodzenia jamy ustnej lub inne cechy infekcji.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, czyli NLPZ, działają przeciwbólowo, przeciwgorączkowo i przeciwzapalnie. Są szczególnie użyteczne w bólu związanym ze stanem zapalnym, np. w bólach stawowo-mięśniowych, urazach, bólach miesiączkowych, bólu zęba czy zaostrzeniach chorób reumatycznych.

Do często stosowanych NLPZ należą ibuprofen, naproksen, ketoprofen, deksketoprofen, diklofenak i kwas acetylosalicylowy. Dobór preparatu oraz czas leczenia powinny być indywidualne. W bólu ostrym terapię należy prowadzić możliwie krótko, stosując najmniejszą skuteczną dawkę.

NLPZ mogą powodować działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, nerek i układu sercowo-naczyniowego. Ryzyko zwiększa się m.in. u osób starszych, z chorobą wrzodową, przebytym krwawieniem z przewodu pokarmowego, niewydolnością nerek, niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym lub przy równoległym stosowaniu leków przeciwkrzepliwych.

Ważną zasadą jest niełączenie dwóch NLPZ jednocześnie. Takie połączenie zwiększa ryzyko działań niepożądanych, zwłaszcza krwawienia z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek, bez istotnego zwiększenia skuteczności leczenia bólu.

Opioidy

Opioidy są lekami stosowanymi w bólu umiarkowanym i silnym, gdy analgetyki nieopioidowe okazują się niewystarczające lub nie mogą być zastosowane. Są szczególnie ważne w leczeniu silnego bólu pooperacyjnego, ostrego bólu urazowego, bólu nowotworowego oraz w opiece paliatywnej.

Do słabszych opioidów zalicza się przede wszystkim tramadol i kodeinę. Do silnych opioidów należą m.in. morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina i metadon. Stosowanie opioidów wymaga regularnej oceny skuteczności terapii, wpływu na sprawność pacjenta oraz ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

Najczęstsze działania niepożądane opioidów to:

• Zaparcia, dlatego często należy od początku rozważyć profilaktykę tego powikłania.

• Nudności i wymioty, zwłaszcza na początku terapii.

• Senność, zawroty głowy i zaburzenia koncentracji.

• Świąd, zatrzymanie moczu oraz spadki ciśnienia u części pacjentów.

• Depresja oddechowa, szczególnie po przedawkowaniu, zbyt szybkim zwiększeniu dawki lub połączeniu z alkoholem i lekami uspokajającymi.

• Rozwój tolerancji, fizycznej zależności i ryzyko nadużywania.

W przewlekłym bólu nienowotworowym opioidy powinny być stosowane jedynie po dokładnej analizie korzyści i ryzyka. Sam wzrost dawki nie powinien zastępować ponownej diagnostyki, rehabilitacji ani poszukiwania przyczyn utrzymywania się bólu.

Koanalgetyki

Koanalgetyki, nazywane również lekami wspomagającymi analgezję, to preparaty, które nie zawsze zostały stworzone jako typowe leki przeciwbólowe, lecz mogą skutecznie zmniejszać dolegliwości w określonych zespołach bólowych. Odgrywają szczególną rolę w bólu neuropatycznym, ale bywają też wykorzystywane w bólu kostnym, nowotworowym, spastycznym i mieszanym.

Koanalgetyk powinien być dobrany do mechanizmu bólu, a jego działanie często narasta stopniowo. W odróżnieniu od typowych leków doraźnych efekt może pojawiać się po kilku dniach lub tygodniach, dlatego potrzebne są regularne kontrole tolerancji i skuteczności. W bólu neuropatycznym terapia z wykorzystaniem leków przeciwdepresyjnych lub przeciwpadaczkowych może być bardziej celowana niż samo zwiększanie dawki klasycznego analgetyku.

Drogi podawania leków przeciwbólowych

Wybór drogi podania powinien zależeć od stanu pacjenta, rodzaju bólu, szybkości oczekiwanego efektu, możliwości połykania, funkcji przewodu pokarmowego, czasu leczenia oraz konieczności uzyskania stałego lub szybkiego działania przeciwbólowego.

Najczęściej preferuje się drogę doustną, jeżeli pacjent może bezpiecznie przyjmować leki tą drogą. Droga dożylna powinna być zarezerwowana dla sytuacji klinicznie uzasadnionych, ponieważ wiąże się z koniecznością dostępu naczyniowego, większą inwazyjnością i potrzebą monitorowania. W leczeniu stabilnego bólu przewlekłego można rozważać systemy transdermalne, natomiast w bólu przebijającym potrzebne są rozwiązania o szybkim początku działania, dobrane przez lekarza.

Bezpieczne stosowanie leków

Niezależnie od rodzaju analgetyku należy stosować możliwie najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy uzasadniony czas. Przy terapii długotrwałej konieczne są regularne kontrole, szczególnie u osób starszych i pacjentów obciążonych wielochorobowością.

• Nie należy przyjmować dwóch NLPZ równocześnie.

• Należy sprawdzać skład leków złożonych, aby nie powielać paracetamolu, ibuprofenu lub innych substancji czynnych.

• Alkohol oraz leki uspokajające i nasenne mogą nasilać niebezpieczne działanie opioidów na ośrodkowy układ nerwowy i oddychanie.

• U pacjentów z chorobami nerek, wątroby, serca, chorobą wrzodową, po krwawieniach z przewodu pokarmowego lub leczonych przeciwkrzepliwie dobór leku powinien być szczególnie ostrożny.

• Ból utrzymujący się, nasilający mimo leczenia albo pojawiający się z objawami neurologicznymi, gorączką, dusznością, krwawieniem lub nagłą utratą sprawności wymaga diagnostyki, a nie jedynie zwiększania dawek analgetyków.

Podsumowanie

Racjonalna farmakoterapia bólu wymaga dobrania leku do mechanizmu i natężenia dolegliwości, a także do stanu klinicznego chorego. Paracetamol i NLPZ stanowią podstawę leczenia wielu przypadków bólu łagodnego i umiarkowanego, opioidy są przeznaczone głównie dla bólu umiarkowanego lub silnego, a koanalgetyki mają kluczowe znaczenie zwłaszcza w bólu neuropatycznym.

Równie ważny jak wybór leku jest wybór drogi podania. U większości pacjentów preferowana jest droga doustna, natomiast w wybranych sytuacjach pomocne mogą być leki miejscowe, plastry transdermalne, podanie podskórne, dożylne albo techniki regionalne. Skuteczne leczenie powinno zawsze łączyć dobrą analgezję z regularną oceną bezpieczeństwa i funkcjonowania pacjenta.